IMPRIMIR EM FOLHA A4, PREENCHER E ANEXAR AOS PAPÉIS DO INTERNAMENTO


Angio
Clin
Imagem Digital


INFORMAÇÕES PRÉ-ANESTÉSICAS

Assinatura
Paciente:
____________________

NOME:

 

IDADE:

QUANTAS CESÁREAS:
QUANTOS PARTOS NORMAIS:

PROFISSÃO

DOENÇA A SER TRATADA:

RESPONDA ABAIXO COM SIM OU NÃO, SE NÃO SOUBER, DEIXE EM BRANCO

 

 

S

N

 

S

N

DOR PEITO, ANGINA

 

 

PERDA DE PÊSO SEM DIETA

 

 

INFARTO < 3m ( ) 3 – 6m ( ) > 6m ( )

 

 

HEPATITE, ICTERÍCIA, MALÁRIA, CHAGAS

 

 

PRESSÃO ALTA

 

 

ANEMIA

 

 

SOPRO, FEBRE REUMÁTICA

 

 

SANGRAMENTO. ONDE?

 

 

ARRITMIA, TAQUICARDIA: EM REPOUSO ( )

 

 

HEMATOMAS / MANCHAS ROXAS

 

 

AOS ESFORÇOS: PEQ. ( ) MÉDIOS ( )

 

 

GRIPE, FEBRE RECENTE

 

 

EDEMA DE MMII: MAMHÃ ( ) TARDE ( )

 

 

ESTÁ/PODE ESTAR GRÁVIDA?
DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO:

 

 

FALTA DE AR QUANDO DEITA:

 

 

TEM PROBLEMA DE SURDEZ, VISÃO

 

 

FALA DE AR AOS ESFORÇOS:

 

 

TEVE FEBRE ALTA QDO. FOI OPERADO

 

 

ASMA / BRONQUITE

 

 

RECEBEU TRANSF. SANGUE / TEMPO

 

 

TOSSE, CATARRO (COR)

 

 

ACEITA TRANSF. SANGUE EM EMERGÊNCIA

 

 

FUMANTE: ANOS/PAROU ANOS

 

 

ALERGIAS A DROGAS

 

 

DESMAIOS, TONTURAS

 

 

JÁ TEVE TROMBOSE?

 

 

CONVULSÕES, ABALOS, TREMORES

 

 

ALERGIA A MEDICAMENTOS?
QUAIS:

 

 

FRAQUEZA MUSCULAR, MIOPATIA

 

 

ALERGIA A PÓ, LÄ, ODORES, ALIMENTOS

 

 

DOR NAS JUNTAS, ARTRITE, COLAGENOSE

 

 

ALTERAÇÃO NA COR DAS FEZES

 

 

PROBLEMA DE COLUNA

 

 

FEBRE ALTA DURANTE A ANESTESIA

 

 

ETILISTA SOCIAL

 

 

ALERGIA A DERIVADOS BORRACHA

 

 

ALCÓLATRA: ___ ANOS. PAROU: ___ ANOS

 

 

DIABETES

 

 

USO DE DROGAS?
QUAIS?

 

 

ANTECEDENTES FAMILIARES DE DIABETES

 

 

DOENÇA DA TIREÓDE

 

 

MUDANÇA NO HÁBITO URINÁRIO

 

 

MODIFICAÇÃO NO APETITE

 

 

DOENÇAS VASCULARES

 

 

QUEIMAÇÃO, AZIA, H. DE HIATO, DOR

 

 

MIOPATIA

 

 

NÁUSEAS, VÔMITOS / COR

 

 

FEBRE ALTA DURANTE A ANESTESIA

 

 

AIDS OU HIV POSITIVO

 

 

PROBLEMAS DURANTE A ANESTESIA

 

 

 

CIRÚRGIA / ANESTESIAS PRÉVIAS / COMPLICAÇÕES:

 

 

 

MEDICAMENTOS/DIETAS :

 

QUAIS EXAMES REALIZADOS PARA CIRURGIA (MARCAR COM “X”)

SANGUE (  )        ELETROCARDIOGRAMA  (  )            URINA  (  )       TESTE DE ESFORÇO   (  )

CONSULTA COM CARDIOLOGISTA  (   )             RAIO-X  TÓRAX  (  )